Tratamiento del melasma — paso a paso, seguro y práctico

Esta guía sigue un enfoque paso a paso para el manejo del melasma, con énfasis en opciones basadas en láser e integración de medidas tópicas y conductuales con respaldo clínico. Cada afirmación fundamentada en evidencia cita su fuente para que el lector pueda verificar los detalles y consultar a un especialista.

Paso 1 — Cómo funcionan los tratamientos con láser para el melasma

Los láseres emiten energía lumínica focalizada que actúa sobre el pigmento (melanina) u otras estructuras cutáneas; la absorción de energía por el pigmento provoca su fragmentación o eliminación, lo que puede reducir las manchas marrones visibles. Diferentes familias de láseres actúan mediante mecanismos distintos y se seleccionan según la profundidad del pigmento y el fototipo cutáneo.

Tipos de láser comúnmente utilizados en el manejo del melasma:

• Nd:YAG Q-switched (1064 nm) — frecuentemente elegido para pigmentaciones más profundas y para fototipos cutáneos más oscuros, ya que la longitud de onda penetra en profundidad con menor absorción epidérmica.
• Láseres de picosegundos — emiten pulsos extremadamente cortos que pueden fragmentar el pigmento de forma eficiente; algunos estudios informan aclaramiento mejorado y tiempo de recuperación reducido en comparación con dispositivos Q-switched más antiguos en casos seleccionados.
• Láseres fraccionados y no ablativos — se utilizan para estimular la remodelación y reducir pigmento en enfoques combinados; la elección cuidadosa de parámetros es crucial para limitar la inflamación y la reaparición del pigmento.
• Dispositivos dirigidos a componente vascular (por ejemplo, láser de colorante pulsado, ajustes vasculares) — pueden emplearse cuando un componente vascular o eritema contribuye a la pigmentación.

Paso 2 — Buscar evaluación con un especialista cutáneo calificado

Un dermatólogo o un profesional en láser con experiencia debe evaluar el subtipo de melasma (epidérmico, dérmico o mixto), el fototipo de Fitzpatrick, factores contribuyentes (estado hormonal, exposición solar, medicamentos) y el historial médico antes de cualquier procedimiento láser. La evaluación profesional ayuda a seleccionar dispositivos y parámetros adecuados y reduce el riesgo de complicaciones. Recursos de organizaciones dermatológicas describen la evaluación y planificación del tratamiento.

El estado regulatorio de los dispositivos (por ejemplo, la aprobación o autorización de la FDA en Estados Unidos o el marcado CE/UKCA en Europa) es relevante al discutir disponibilidad y seguridad del equipo; conviene preguntar sobre el dispositivo utilizado y su estatus regulatorio cuando proceda.

Paso 3 — Preparar la piel antes de los procedimientos con láser

Una preparación adecuada reduce efectos adversos y mejora los resultados. Recomendaciones habituales incluyen medidas de protección solar durante varias semanas antes del tratamiento, suspender o ajustar agentes tópicos irritantes (por ejemplo, retinoides potentes o exfoliantes químicos) según indicación clínica, y optimizar la terapia tópica de base cuando sea pertinente (por ejemplo, cremas moduladoras del pigmento). La orientación sobre preparación pretratamiento figura en recursos clínicos y literatura de atención al paciente.

Paso 4 — Qué esperar durante una sesión láser

Una visita típica para láser en melasma incluye limpieza de la zona, protección ocular, anestésico tópico opcional según el dispositivo y la tolerancia, y la aplicación de pulsos láser sobre las áreas pigmentadas. Las sensaciones varían según el equipo, pero a menudo se describen como pequeños “chispazos” o calor momentáneo. La duración depende del área tratada, pudiendo ir desde unos minutos hasta alrededor de 30–45 minutos para zonas extensas. Frecuentemente se requieren varias sesiones para alcanzar mejorías óptimas; los clínicos suelen planificar una serie de tratamientos espaciados según el protocolo del dispositivo y la respuesta cutánea.

Los estudios clínicos comparan dispositivos y parámetros; los resultados y las tasas de recidiva varían según la técnica, el fototipo y las terapias adyuvantes. Por ejemplo, ensayos comparativos entre modalidades pico- y Q-switched muestran perfiles variables de recurrencia y seguridad que respaldan una selección prudente de casos.

Paso 5 — Cuidado posterior (esencial)

El cuidado tras el procedimiento reduce la probabilidad de complicaciones y favorece resultados duraderos. Medidas habituales incluyen:

• Empleo de ungüentos calmantes o apósitos indicados por el profesional mientras la piel se reepiteliza.
• Protección solar rigurosa de amplio espectro (pantalla solar más barreras físicas como sombreros) para limitar la repigmentación inducida por UV. La protección solar mejora y prolonga los beneficios del tratamiento.
• Evitar principios activos agresivos (ácidos fuertes, uso prolongado de retinoides) durante la ventana de curación inmediata hasta recibir autorización clínica.

Se debe informar de dolor inesperado, aumento del enrojecimiento, formación de ampollas o oscurecimiento nuevo de la zona al equipo clínico. Revisiones de evidencia subrayan que la inflamación post-láser es un factor que favorece la hiperpigmentación postinflamatoria (PIH), por lo que el seguimiento y el manejo temprano de cualquier respuesta inflamatoria son importantes.

Paso 6 — Supervisar resultados y establecer expectativas realistas

El melasma suele ser una condición crónica y con tendencia a la recurrencia. La mejoría tras láser o terapia combinada puede ser significativa en muchos pacientes, pero la reaparición parcial es común y puede demandar terapias de mantenimiento o tratamientos de refuerzo. Revisiones publicadas y la experiencia clínica enfatizan planes individualizados y metas realistas; las visitas de seguimiento permiten ajustar la modalidad, la energía, los agentes tópicos adyuvantes o los intervalos entre sesiones.

Paso 7 — Estrategias médicas y tópicas complementarias

La terapia con láser ofrece mayor beneficio sostenido cuando se combina con estrategias tópicas y sistémicas que abordan la producción de melanina y los factores desencadenantes:

• Agentes tópicos: La hidroquinona (en formulaciones de prescripción, típicamente 2–4%) continúa siendo un agente despigmentante establecido; se utilizan formulaciones combinadas (por ejemplo, hidroquinona + tretinoína + corticoide en cursos regulados) y alternativas como el ácido azelaico o el ácido tranexámico tópico según tolerancia y normativa. Ensayos clínicos y revisiones documentan la eficacia de la hidroquinona y alternativas comparables en muchos pacientes.
• Peelings químicos y microneedling: Empleados selectivamente para mejorar la penetración tópica y la renovación superficial; la profundidad del peeling debe adaptarse al tipo de piel para limitar el riesgo de PIH.
• Ácido tranexámico oral: En pacientes seleccionados y bajo supervisión médica, el tranexámico oral ha mostrado reducción de la severidad del melasma; precisa evaluación de riesgos y vigilancia médica. Revisiones recientes resumen la evidencia y las consideraciones de seguridad.

Los esquemas combinados son frecuentes porque abordan múltiples vías fisiopatológicas; los clínicos diseñan planes según gravedad, fototipo, respuesta previa y perfil de seguridad.

Paso 8 — Protección a largo plazo y mantenimiento

Dado que la exposición ultravioleta y factores hormonales o inflamatorios pueden reactivar el melasma, la protección cutánea continua (pantalla solar de amplio espectro, barreras físicas y revisiones clínicas periódicas) ayuda a mantener los beneficios. Puede recomendarse terapia tópica de mantenimiento o retoques procedimentales intermitentes para conservar la mejoría. Las guías clínicas enfatizan medidas protectoras continuas y revaluaciones periódicas.

Consideraciones de seguridad y gestión del riesgo

• Riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria (PIH): La PIH es una complicación conocida, especialmente en fototipos más oscuros; las estrategias para limitarla incluyen pretratamiento con tópicos moduladores del pigmento, ajustes conservadores de parámetros láser y terapias escalonadas.
• Selección del dispositivo y experiencia del operador: Los resultados y las tasas de complicaciones dependen en gran medida del tipo de dispositivo y de la experiencia del operador; confirmar credenciales del profesional e indagar sobre el estatus regulatorio del equipo es recomendable.
• El subtipo de melasma importa: El pigmento epidérmico (superficial) suele responder mejor a tratamientos tópicos y fototerapéuticos que el pigmento dérmico profundo; los patrones mixtos requieren enfoques combinados. La clasificación histológica y la evaluación con lámpara de Wood pueden ayudar en la planificación.

Conclusión — resumen práctico

Los tratamientos con láser pueden ser un componente eficaz en el manejo integral del melasma cuando se aplican de forma selectiva por profesionales con experiencia y en combinación con regímenes tópicos basados en evidencia y medidas de protección solar. El recorrido esperado incluye: evaluación especializada, preparación pretratamiento, sesiones procedimentales escalonadas con cuidado posterior riguroso y mantenimiento continuado para control a largo plazo. Revisar las fuentes citadas ofrece mayor detalle; consulte con un dermatólogo antes de iniciar terapia para discutir riesgos, beneficios y opciones alternativas.

Referencias seleccionadas y enlaces (para consultar)

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5724305/?
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3657227/?
• https://www.fda.gov/radiation-emitting-products/surgical-and-therapeutic-products/medical-lasers?
• https://dermnetnz.org/topics/melasma?
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11754324/?
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5724303/?
• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10932414/?
• https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/mayo-clinic-q-and-a-treating-melasma/?
• https://www.aad.org/public/diseases/a-z/melasma-treatment?